Les professionnel·le·s de la santé titulaires d’un diplôme de bachelor sont de plus en plus compétent·e·s e et assument de plus en plus de responsabilités dans un système de soins de plus en plus complexe. Cependant, leur statut reste le même : mal payés et avec peu de marge de manœuvre autonome. Cette situation est encore aggravée par la pénurie de personnel qualifié, l’économisation et la numérisation du secteur de la santé. Quelle est la contribution des professions de santé elles-mêmes à cette situation ? Comment peuvent-ils contrer ces perspectives et quelle est la responsabilité des Hautes Écoles spécialisées ?
Lisez l’analyse, les questions et les réponses à ce sujet dans l’article « La fin des professions de santé dans le système de santé industrialisé ? » de Beat Sottas.
La fin des professions de santé dans le secteur de la santé industrialisé ?
Le travail fondé sur des données probantes (l’evidence based) et l’apprentissage tout au long de la vie sont une chose acquise dans les professions de la santé afin d’élargir continuellement les compétences professionnelles, d’assumer des responsabilités et de prendre en charge les patients de manière plus effective. Cependant, de nombreux représentants des professions de la santé sont frustrés par le fait que leurs compétences et leur valeur ajoutée pour la société sont trop peu reconnues.
En Suisse romande – contrairement à la Suisse alémanique et surtout l’Allemagne – l’académisation et l’intégration dans le monde du travail ont été, à bien des égards, peu contestées au cours des 15 dernières années. Cependant, il ne faut pas oublier que des processus sont en cours au niveau mondial qui – pour le dire crûment – rendent de nombreux professionnels de la santé et surtout les professions superflues. L’article fait valoir que si des compétences croissantes restent demandées, le système de santé industrialisé n’a finalement pas besoin de professions. Ce qui compte, c’est le profil fonctionnel parfaitement intégré dans une chaîne de production et de valeurs ajoutées. En bref, l’industrie de santé a besoin du profil, mais pas de la profession. Par chance, il existe un potentiel de co-création dans la mise en œuvre de la numérisation en cours et à venir.
Professions de la santé – une professionnalisation sans fin réjouissante
Comme dans d’autres professions de santé, de nombreuses discussions dans le monde germanophone tournent autour des questions de professionnalisation. Ceci est également associé au désir d’émancipation – l’abandon du label de « professions auxiliaires » semble être suffisamment justifié par la compétence croissante en matière de raisonnement clinique du type evidence based. Les professionnels hautement qualifiés et spécialisés ne comprennent donc pas pourquoi ils devraient travailler de manière subordonnée aux instructions des médecins.
Avant de revendiquer la reconnaissance du statut de profession, un regard sur l’histoire peut être éclairant. Le terme « profession » fait référence aux professions libérales (masculines) du XIXe siècle : avocats, architectes, notaires, ingénieurs, médecins, vétérinaires. Dans les associations à accès restreint, les conditions pré requises, les droits et les devoirs étaient définis dans des « règles de conduite professionnelle ». Cette autorégulation avait plusieurs fonctions : elle fixait des principes contraignants de bonne pratique pour les membres et formait une identité professionnelle, et elle contribuait à la protection des intérêts économiques. En conséquence, la réputation et les revenus ont augmenté.
Les conditions cadres actuelles ne permettent plus une telle consolidation sociologique. Même si toutes les associations professionnelles, à l’instar de la FMH, s’unissaient pour former une seule organisation faîtière nationale, elles ne pourraient pas étendre leur champ d’action et faire valoir leurs intérêts professionnels et économiques, car le domaine est tout autour réglementé et verrouillé par des lois et des ordonnances. Dans le processus législatif suisse, les fédérations impliquées jouent un rôle clé dans le processus de consultation – le système et les circonstances existant bénéficient de la préservation de l’acquis, et les milieux établis n’ont aucun intérêt à l’émergence de nouveaux concurrents professionnels. Les années de querelles autour de l’initiative sur les soins infirmiers et de ses prédécesseurs le montrent de manière impressionnante. Dans l’ensemble, donc, malgré une acceptation et une intégration croissantes dans l’économie de la santé, on ne peut pas dire que la qualification progressive des professions de la santé les transforme en professions au sens socioprofessionnel du terme. La professionnalisation et le professionnalisme ne peuvent donc faire référence qu’au savoir-faire et à l’expertise, et non au statut. Néanmoins, la revendication de devenir une profession est intensivement discutée et revendiquée en lien avec l’académisation, notamment en Allemagne (par exemple, Pundt et al. 2006 ; Walkenhorst 2011 ; Robert Bosch Stiftung 2013 ; Kaufhold et al. 2014 ; Pundt et Kälble 2015 ; Weyland et Reiber 2017, Höppner et Richter 2018).
Les valeurs ajoutées et les besoins plaident en faveur des Bachelors
Une opinion répandue et instrumentalisé dans l’arène politique (en Suisse allemande) stipule que les diplômés provenant des Hautes Ecoles quittent le patient après l’obtention de leur diplôme et s’orientent vers le management, l’éducation ou la recherche. En Allemagne, l’étude VAMOS menée en Rhénanie-du-Nord-Westphalie, le plus grand Bundesland, a interrogé tous les diplômés des programmes de santé HES ainsi que les employeurs. Il a été clairement démontré que ces diplômés acquièrent effectivement des compétences pour traiter de manière professionnelle et appropriée les patients ayant des pathologies chroniques, complexes et instables. En outre, ils sont destinés à effectuer des missions aux interfaces critiques au-delà des frontières professionnelles et systémiques. Ils sont en mesure d’assumer des tâches, notamment dans le domaine des conseils, de la coopération interprofessionnelle, des travaux de projet, de la recherche, du développement de concepts et des activités d’expertise qui vont au-delà de ce que peuvent faire les professionnels formés dans les écoles professionnelles. Les employeurs reconnaissent également la valeur ajoutée évidente de l’académisation dans la pratique. Les compétences acquises et renforcées au sein des HES conduisent ainsi à une performance qui se différencie le plus souvent positivement de celle des collègues formés de manière conventionnelle qui se situe au niveau secondaire en Allemagne (Dieterich et al. 2019). Il convient de rappeler que l’évaluation VAMOS s’inscrit dans un débat politique difficile autour de la « clause modèle » (autorisation provisoire d’établir des filières HES) maintes fois prolongée.
Dans la pratique, les professionnels doivent s’adapter à des changements profonds et à des exigences considérablement accrues : société vieillissante, maladies chroniques dégénératives dans toutes les générations, réadaptation sans perspective de guérison, nouvelles techniques d’intervention, numérisation, attentes et exigences des citoyens responsabilisés, évaluations des prestations, des résultats et du rapport coût-efficacité, concurrence entre les prestataires, etc. En Suisse, la formation professionnelle et les plans d’études cadres n’en tiennent guère compte, et les compétences finales des professions HES nouvellement formulées semblent également trop statiques pour faire face aux changements en cours. Ils se concentrent principalement sur le professionnalisme et la qualité de la relation thérapeutique, mais pas sur la dynamique de développement et les conditions cadres du système de santé, qui ont tendance à être disruptives.
Dans le monde entier, la reconfiguration des formations au niveau universitaire avec des compétences élargies est considérée comme l’une des mesures nécessaires pour faire face à ces défis et à la complexité croissante – comme ce fut le cas en médecine il y a cent ans. Dans cette optique, après le tournant du millénaire, l’académisation des professions de santé a été une mesure stratégique correcte pour accroître la qualité des soins en Suisse.
L’industrialisation du secteur de santé affaiblit les professions
Le manque de personnel est depuis longtemps un problème dans le secteur de la santé. Pendant des décennies, les manques de personnel ont toujours pu être comblés selon le « système du réchauffeur de flux », car les nouveaux diplômés remplaçaient ceux qui partaient. Or, cela ne fonctionne plus pour diverses raisons. Parce que…
les baby-boomers prennent leur retraite, il y a une vraie vague de départs ;
la « génération pilule » a moins d’enfants et de petits-enfants – le nombre de jeunes quittant l’école diminue, les départs à la retraite ne peuvent être compensés en termes de quantité ;
la féminisation du secteur de la santé entraîne une augmentation du travail à temps partiel et, par conséquent, une diminution de main-d’œuvre disponible ;
la prise en charge continue à se différencier – la demande de personnel augmente deux fois plus vite que dans les autres secteurs de l’économie : par patient, souvent 20 personnes sont impliquées dans les services de prévention, de conseil, d’éducation, de diagnostic, de traitement, de soins, de réadaptation et de soins palliatifs, soutenues par des services techniques et logistiques, administratives et organisationnelles, mais aussi par l’assurance qualité et l’évaluation des résultats ;
les professionnels se plaignent de leur emploi et des conditions de travail – une spirale négative s’installe avec une perte d’attractivité et une atteinte à la réputation. Des diplômés qui ne veulent pas entrer dans la profession et une courte durée d’exercice de la profession en sont les conséquences.
Cette conjonction de facteurs signifie que la main d’œuvre, tant âgée que jeune, se fait de plus en plus rare. La pénurie de personnel constitue un risque mais aussi une opportunité pour l’économie de la santé et les établissements. Dans ce qui suit, nous décrivons ce qui se passe actuellement et comment cela affaiblit les professions de santé.
Lorsque, dans le secteur de la santé, en plein essor, les institutions doivent fonctionner avec beaucoup moins de personnel, un remaniement des processus et des restructurations sont inévitables. Le management qui doit assurer le fonctionnement n’a d’autre choix que de développer des moyens pour remplacer le personnel et augmenter l’efficacité. Cette pression élevée conduit à des « innovations disruptives », c’est-à-dire à des approches qui sortent des sentiers battus et tentent fondamentalement quelque chose de nouveau. D’une part, les processus et procédures établis dans le secteur industriel sont transférables et adaptables, d’autre part, on mise sur la numérisation qui promet des solutions. Cela entraîne des bouleversements et des transformations de grande ampleur.
Dans l’article Industrialisation of Medicine Kühn (1998) a retracé la manière dont la médecine est devenue commerciale aux Etats-Unis au cours des années 1990. À la façon de McDonald’s, les procédures, les produits et services, mais aussi l’approvisionnement et le marketing ont été standardisés, puis déployés dans des installations de conception identique dans tout le pays. Les managers qui ne venaient pas du secteur de la santé avaient le pouvoir d’imposer certains processus et un rythme cadencé, des directives de traitement ou des options d’intervention rentables grâce à l’allocation ciblée de ressources, à des incitations particulières et à des obstacles spécifiques. En fin de compte, cette industrialisation a permis d’obtenir des rendements supérieurs et une rentabilité excellente. Un processus similaire est en cours en Europe. Et en raison de l’obligation de fournir des prestations de soins, les gestionnaires de l’industrie de la santé sont à même de se positionner en tant que garants d’un système de santé fonctionnel.
La numérisation comme remède miracle
Une autre disruption provient de la transformation numérique – dans le secteur de santé, elle promet des solutions à de nombreux problèmes : pénurie de personnel, efficacité insuffisante, redondances, éparpillement des données, coûts – mais aussi à des préoccupations à connotation positive comme la participation, la transparence, la co-création, la sécurité des patients, la convivialité, etc. Du point de vue de l’économie de la santé, la numérisation permet avant tout de réorganiser la chaine de production et mieux saisir les bénéfices. Si le personnel est rare et que, de toute façon, environ 70 % des coûts sont des dépenses de personnel, il est évident de faire appel à des solutions de substitution pour remplacer ces professionnels – cure & care is a matter of supply, les soins et les traitements sont, par conséquent, de plus en plus organisés selon la logique des processus de production industrielle. Il est clair aujourd’hui que toutes les activités qui peuvent être décrites dans un processus et formalisées en étapes peuvent être traitées par la numérisation. La transformation numérique peut donc remplacer le travail manuel et intellectuel dans le secteur de la santé. Le développement est considéré comme un processus en trois étapes.
Dans un premier temps, il s’agit de compléter les sens et de perfectionner l’intelligence humaine grâce à des systèmes d’assistance qui nous facilitent la vie et le travail – nous rencontrons ce type en conduisant des voitures, un utilisant l’aspirateur robot ou des tondeuses à gazon, ou en lisant des messages d’erreur provenant des capteurs sophistiqués implantés dans les systèmes de logistique ou des systèmes d’informations cliniques.
Le deuxième degré comprend l’automatisation intelligente. C’est le machine learning qui permet aux ordinateurs d’interpréter certains schémas et d’optimiser eux-mêmes les processus. Cela fonctionne, par exemple, dans les parties d’échecs, les informations sur les horaires, la reconnaissance faciale, les traductions, les mouvements à la bourse en fonction des cours d’actions ou de données financières, les analyses de documents dans le commerce, les assurances et la justice, les valeurs de laboratoire avec un retour sur l’indication et le traitement, les comparaisons des interventions planifiées avec l’évidence disponible à l’échelle mondiale, ou même l’automatisation des interventions de routine dans le bloc opératoire, etc. C’est là que les plus grands changements se produiront dans le travail quotidien des professionnels de la santé. Et cela entraînera une transition douloureuse pour les professionnels, qui passeront de thérapies du type evidence based (mais personnalisées) à des thérapies du type algorithm based – la machine « omnisciente » auto-optimisante dirige, vérifie et, si nécessaire, corrige ce que les professionnels font.
Le troisième degré est souvent décrit comme l’intelligence adaptative. Ici, les machines acquièrent de manière autonome des compétences pour résoudre des tâches complexes par elles-mêmes et développent des outils de réflexion et des systèmes décisionnels.
Ce qui est frappant dans le débat sur la transformation numérique dans le secteur de la santé, c’est que les risques sont moins souvent évoqués que les opportunités et les chances. L’intelligence artificielle est généralement présentée comme une nécessité économique ou un avantage technologique. D’une part, on fait valoir que les nouvelles procédures, les nouveaux dispositifs, les nouvelles applications informatiques, les nouveaux algorithmes, etc. permettront de réduire les coûts de production et de personnel, de relier les données plus efficacement et d’améliorer la sécurité, les prestations et la qualité. D’autre part, elle est proclamée comme une chance, car les professionnels de la santé auront alors à nouveau plus de temps à consacrer aux patients.
Déprofessionnalisation au détriment du temps consacré aux patients
Dans leur ouvrage The Future of Professions, Susskind & Susskind (2015) ont montré à quel point la transformation numérique est ambivalente. D’une part, elle nous apporte de nombreuses commodités et simplifications et nous rend plus efficaces, ce qui contribue largement à son acceptation. Le revers de la médaille est que ce processus de familiarisation avec un lent remplacement des professionnels par des machines intelligentes conduit à une reconstruction radicale de notre cadre de vie. Désormais, nous n’avons plus besoin de nombreux rôles, de procédures ou de styles de travail conçus au XXe siècle, et nous finissons par ne plus en vouloir.
De nombreux professionnels de la santé vivent la transformation numérique de manière plus ou moins passive, comme une menace pour la relation thérapeutique et la qualité des soins. Ils constatent que les nouvelles exigences liées aux processus, à la documentation, à l’assurance qualité ou à la facturation modifient et réorganisent le quotidien et détournent leur attention de la mission principale – le temps précieux de la thérapie est perdu au profit de travaux auxiliaires pour le management. De plus en plus, ce n’est plus le professionnel qui décide en toute autonomie. De manière subtile ce sont des interactions intangibles entre les personnes et des systèmes intelligents qui déterminent nos actions dans la chaîne de production. Une main invisible organise la division du travail et ajuste les tâches attribuées individuellement en fonction de leur pertinence et de la valeur ajoutée attendue, voire élimine les professionnels inefficaces.
L’impuissance perçue appelle la contestation de nombreux professionnels de la santé. L’idée que les soins aux personnes (malades) ne peuvent pas être remplacés est profondément ancrée, car cela nécessite de l’empathie, un travail relationnel, un dialogue et de la réflexion. Il est vrai que la numérisation peut remplacer beaucoup de choses – mais elle ne supprimera pas le fait d’écouter, de poser des questions, de pondérer, de conseiller et de décider dans l’incertitude. Le créatif et le social resteront donc encore longtemps des compétences humaines. 5
Néanmoins, la progression de l’industrialisation et de la numérisation répond principalement aux attentes de l’industrie de la santé en augmentant l’efficacité. Il y a très peu de place pour les attentes des professionnels en matière d’autonomie et d’autodétermination. Les managers peuvent généralement ignorer l’autodétermination qui est profondément ancrée dans l’image de soi des professionnels de la santé. Ils sont heureux de souligner que le temps gagné permet de mieux soigner les patients. Toutefois, cette promesse pourrait s’avérer être un leurre et un appât. Il serait naïf de croire que des zones de confort et des réserves de temps seront établies dans des processus industrialisés. Les employeurs et les managers examineront de près à quoi servent les personnes coûteuses. Si un jour les machines prennent en charge tout ce qui est répétitif, que les algorithmes vérifient nos décisions et la qualité de nos services, et que des robots à forme humaine nous entourent (ou prennent soin de nous), les professionnels auront des valences libres – leur temps pourra alors être acheté pour des soins personnalisés et une attention individuelle – on finirait donc avec une toute autre signification de médecine personnalisée…
Des professions : à quoi bon ?
La bonne formation et l’éthique professionnelle des professionnels de la santé conduisent à une augmentation du réservoir de personnel qualifié. Néanmoins, des mondes parallèles émergent car la pénurie structurelle de personnel crée une asymétrie qui renforce l’économie de la santé et affaiblit les professions de la santé.
La professionnalisation inachevée crée un double handicap pour les professions de la santé : dans l’arène de la politique de la santé il n’est pas possible de réaliser un gain de statut significatif par rapport à la médecine. Dans le domaine de l’économie de la santé, l’« infériorité structurelle » entraîne un pouvoir de décision insuffisant. Les professionnels sont appréciés individuellement pour leur compétence, mais en tant que profession, ils sont dispensables comme les autres professions. Cela conduit à des questions fondamentales : est-il encore nécessaire d’avoir des professions figées, basées sur des distinctions méticuleuses et des formations de plusieurs années pour effectuer des tâches dans les routines industrialisées qui ne requièrent qu’un savoir-faire spécialisé pour certaines fonctions ?
Fixer le cap pour aider à façonner la transformation numérique
D’autres mesures de réforme nécessaires peuvent être déduites de la perspective pessimiste. Ils vont bien au-delà des revendications militantes en matière d’expertise et de statut professionnel – elles partent du gain de compétence réalisé et l’étendent au niveau du système de santé afin de contribuer à le façonner à partir d’une position de pouvoir d’offre.
L’industrialisation étant en cours et ne pouvant être arrêtée pour les raisons mentionnées, l’intérêt doit être dirigé vers les processus de mise en place de la numérisation. C’est là que s’ouvrent actuellement des fenêtres d’opportunité permettant de réduire les asymétries et de rapprocher les mondes parallèles. Puisque le système de soins de santé est tributaire de professionnels hautement qualifiés, le passage de l’evidence based vers l’algorithm based peut être façonné – à condition que ces professionnels soient également capables de mener un dialogue à hauteur d’yeux avec l’industrie de santé. Avec des données solides, les coûts et avantages comparatifs des méthodes conventionnelles et numérisées doivent être démontrés. Toutefois, pour les hautes écoles spécialisées, cela signifie également que l’accent doit être déplacé de la recherche sur la profession actuellement dominante vers la recherche sur les services de santé, l’évaluation et le développement organisationnel.
Références
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Höppner, H./Richter, R. (Hrsg.): Theorie und Modelle der Physiotherapie. Hogrefe. Bern 2018. 6
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Sottas, B. Blindflug in die eHealth-Welt? Bildungsdefizite machen Professionalisierungsbemühungen der Gesundheitsberufe zunichte. In: International Journal of Health Professions IJHP, Vol. 3, Issue 1: 8-15 2019 http://www.degruyter.com/view/j/ijhp.2016.3.issue-1/ijhp-2016-0002/ijhp-2016-0002.xml?format=INT
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Walkenhorst, U. Akademisierung der therapeutischen Gesundheitsfachberufe – Chancen und Herausforderungen für Berufe im Übergang. bwp@Spezial 5:1–12. Online: https://www.bwpat.de/content/ht2011/index.html. Hamburg 2011.
Weyland, U./Reiber, K (Hrsg.): Entwicklungen und Perspektiven in den Gesundheitsberufen – aktuelle Handlungs- und Forschungsfelder. Bertelsmann. Bielefeld 2017.
La présente analyse est une version condensée et traduite par l’auteur de l’article paru dans l’ouvrage collectif de Höppner H, Kühnast P, Winkelmann C (Hg.). 2020. « Potentiale der Physiotherapie erkennen und nutzen – Von der Kompetenz zur Performanz in der Gesundheitsversorgung ». Heidelberg: medhochzwei Verlag. S. 71-78
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Dr. Beat Sottas, sottas formative works, recherches systémiques et formation, 1722 Bourguillon Tel. +41 79 285 91 77 sottas@formative-works.ch www.formative-works.ch